2017-03-06 整理：李若洁 SIFIC感染官微
讲演者：王辉 整理：李若洁
碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）已经成为临床面临的重大挑战，美国CDC 2013年把CRE列为紧急威胁。
一、认识CRE
CRE是碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌。耐药基因一般通过质粒传播，有很多型别，如KPC和NDM型，不管是丝氨酸酶还是金属酶，都具备水解碳青霉烯类药物的特性。
二、CRE的独特特点
为什么我们说CRE非同一般，因为它具备了一些独特特点：
1. 肠杆菌科是人类各类感染的重要病原菌；
2. 所致感染病死率高，疾病负担重；
3. 治疗方案有限，有时仅剩替加环素、粘菌素可用；
4. 耐药基因在不同种的肠杆菌科细菌间可以“穿梭”——水平基因转移；
5. 传播速度快，可以从院内播散到社区。
三、CRE感染风险因素
导致CRE的风险因素，包括免疫功能低下、实体器官和造血干细胞移植、入住ICU以及抗生素的使用等等。
北京市两家医院，采用Case-Case-Control的方法探讨CRE风险因素及预后。从结果来看， CRE院内感染的独立风险因素是三代或四代头孢菌素的使用以及碳青霉烯类的使用等。其病死率、ICU入住时间也明显高于对照组。与死亡相关的独立风险因素主要是中心静脉置管和免疫抑制剂的使用。
四、全国CRE增长趋势严峻
2015年全国CARSS监测显示，CRE总体构成比7.6%，上海、河南和北京地区构成比≥15%。2003-2016年CMSS监测16家教学医院发现耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）构成比呈明显增长，从2003年的1.5%增长到2016年的16.1%。增长的局面很严峻，甚至超过了之前碰到的鲍曼不动杆菌或者铜绿假单胞菌。
五北京大学人民医院CRKP暴发控制案例分享
2015年我院调查数据显示CRKP构成比6.8%，低于北京市平均水平（18.7%）及全国平均水平（7.6%）。但到2016年第一季度16.51%，明显高于以往基线水平。我院管理层高度关注，召集微生物室、院感、医务等多部门，多学科合作遏制CRE的传播。主要感染控制措施：
1. 系统实时监测、预警；
2. 实时推送预警信息；
3. 及时去病区督查干预措施落实；
4 .CRE患者病室环境物体表面采样；
5. 重点科室患者主动筛查CRE；
6. 对重点科室进行多重耐药病原（MDRO）培训；
7. 医务部门加强对特殊级抗菌药物使用的管理。
6月份开始逐步下降到基线水平。但因为有其他医院的CRKP病人转入，医院的CRKP还是不断出现。大家看一下2015年CARSS网监测的我国各省份CRKP数据，对于高于全国平均水平的省市医院转入的患者需要给予关注。
六、革兰阴性菌对碳青霉烯类的耐药机制
关注传播速度较快的产KPC-2 ST11菌株、产NDM质粒的菌株。如果ESBLs、Ampc合并通道缺失，一般不需要采取特别的感控隔离措施。CRE的主要产酶类型包括KPC、NDM以及OXA-48，中国以KPC型最多，目前未发现OXA-48型产生。
七、产KPC酶的肺炎克雷伯菌（CRKP）
1. 种群结构/系统发生：我国主要流行的序列型为ST11，全球流行的主要是ST258，从基因组数据来看，二者具有较近的亲缘关系。
2. 高毒力肺炎克雷伯菌（CR-hvkp）可以引起化脓性骨髓炎。如果高毒力菌株拥有碳青霉烯酶，引起的危害性非常大。虽然目前出现的非常少，但动物模型中已经证实。
3.全球产KPC和NDM的肺炎克雷伯菌分布：KPC在中国、北美和欧洲地区较多，NDM在亚太地区比较高。2008-2016年国内监测发现KPC和NDM在我国蔓延。
4. 治疗法则： 含碳青霉烯类的联合治疗可以显著降低病死率，治疗决策需要根据MIC进行。当碳青霉烯类MIC≤8mg/L，含该药方案显著降低病死率。新药的研发充满了希望。
八、结论：
1. CRE已成为临床面临的重要挑战，CRE病死率高、传播快；
2. KPC、NDM是最主要的耐药机制，可通过质粒传播；
3. 特别要关注KPC-2 ST11、NDM菌株；
4. 早期快速诊断、落实实用的集束化感控措施至关重要；
5. 主动筛查、严格的接触隔离、环境消毒是避免CRE传播的重要措施；
6. 感控的真正落地需要管理层支持、多学科协作；
7. 联合治疗非常重要，治疗决策需要根据MIC进行，新药充满希望。
感 悟
王辉教授从CRE的分型、特点、国内外流行趋势等角度向我们阐述了CRE的严重性。由于病死率高、传播快，近十年CRE在我国迅速蔓延。如果不尽快行动起来进行遏制，后果将非常严峻。王教授又以自家医院的切身经历为例，告诉大家如果想要降低CRE的发生率，管理层的重视、各学科/部门的合作、集束化感控措施的执行至关重要。联合治疗效果显著，治疗决策需要根据MIC进行。
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图文编辑：独白
审稿：赵静 孙庆芬
