时间：2018-03-19     鑫汇科技

       近年来，精准医疗概念在医疗领域备受资本青睐，越来越多资本、企业进入该领域进行发展。在市场层面，整个精准医疗市场规模正在以不断提升的速度逐年扩大；在技术、学术层面，精准医疗也正走在从单基因的个别热点检测向多基因、全基因范围的平台检测的路上。

       据中商产业研究院发布的《2018-2023 年全球精准医疗市场前景调查及投资机会研究报告》显示，2016 年至 2020 年，全球精准医疗市场规模将以每年 15% 的速率增长，预计 2020 年全球精准医疗市场规模将破千亿，达到 1050 亿美元。

       2016 年 3 月，精准医疗首次进入政协提案，全国政协委员杨金生建议对肿瘤进行精准预防和治疗。据《2017-2021 年中国基因检测行业投资分析及前景预测报告》显示，我国基因检测随着技术手段的进步正在越来越快速的发展，2017 年也被医疗领域内的众多专家学者称为中国精准医疗的希望之年，CFDA 对新药和器械的审批速度呈逐步提高的趋势。

       同时，FDA 在 2017 年年底审批通过的两个基因检测分析平台。2017 年 11 月 15 日，美国 FDA 正式批准MSK的癌症基因检测分析平台 MSK-IMPACT 用于癌症患者 468 个基因检测。 11 月 30 日，FDA 与CMS同时批准 Foundation Medicine 公司产品FoundationOne CDx（F1CDx）用于泛癌症临床伴随诊断，同时包含 315 个基因的变异检测，这是首款突破性的基于 NGS 的体外伴随诊断产品。

       以上两次审批都是 FDA 首次并非针对特定基因的特定位点，而是基于几百个癌症基因检测的整个 panel 及相应的技术平台进行审批，是精准医学发展道路上的一次重要跨越。对此，至本医疗科技的创始人王凯博士也向亿欧分享了他的观点。

       FDA 的批准对于整个精准医疗行业来说，终于从传统上针对单个基因的个别位点的检测，突破到了多基因的平台的检测。具体来说，MSK-IMPACT 是一种基于 NGS panel 的杂交捕获技术，可以快速检测与癌症相关的 468 个独特基因上的所有蛋白质编码突变、拷贝数变异、部分启动子突变以及结构重排，不同于常规检测的是，MSK-IMPACT 适用于任何肿瘤类型。

MSK-IMPACT工作流程

       与此同时，F1CDx 被 FDA 批准用于五种实体瘤的临床伴随诊断，同时覆盖 324 个癌症基因的各种变异形式，并能同时检测 MSI 和 TMB 两个重要的提示免疫治疗的指标。F1CDx 总体准确率可达 94.6%，可针对任何实体肿瘤，在体外诊断领域具有真正的革命性的里程碑式的意义。

       尽管从时间节点来看，针对 MSK 的审批更靠前，但从实际的临床意义看，其实是后者更具临床和商业价值。审批过程中对 MSK 的临床证据上的要求并不多，而 F1CDx 作为一种临床伴随诊断方式，获批是在更加严格的条件并基于一定规模的临床数据要求之下，所以在与药物配合、临床指导、商业保险等方面应用中，在商业化深度上更胜一筹。

       FDA 器械和放射卫生中心（CDRH）主任、医学博士 Jeffrey Shuren表示，F1CDx 可以帮助癌症患者和他们的卫生保健专业人员做出更多的知情的护理决定，而不需要经常进行侵入性的提取肿瘤样本的过程，以确定在临床试验中接受单一治疗或登记的资格，随着一项测试的开展，患者和医护人员现在可以评估几种合适的疾病管理方案。

       而王凯博士认为，精准医疗概念下所对应的基因检测范围一定是针对几百基因的大 panel，并且未来的检测范围将扩大到所有的基因，去推动更多基因和靶点的发现和辅助药物的研发，推动癌症医疗的革新性的变化。对目前的临床实际应用经验而言，条件容许下，每一个癌症患者应该首先做一个全面的针对所有癌症基因的检测，建立患者个体的基线图谱，为现在和未来的治疗提供根本的信息。这已经不是未来的趋势，而是事实。而另一方面，高效和充分利用宝贵的样本资源也是提倡全面检测的重要原因。

       信号一：审批提速决定精准医疗发展趋势

       据 FDA 官网 2018 年 3 月 1 日提供的最新公布结果显示，FDA 在 2018 年前两个月陆续批准了 4 款新药。2017 年是美国药物批准的大年，FDA 批准了 46 种新药以及两款 CAR- T 疗法和一款基因疗法，获批新药数量是 2016 年的近两倍。

       在精准医疗领域，大 panel 的获批把检测范围从一个或数个基因直接扩展到上百个基因的平台，可见 FDA 的发展趋势开始更加注重时效性。F1CDx 的审批就是按照突破性产品的特殊路径在美国来优先审批通过。

       1、制度审核全面加速

       关于 FDA 审批制度，在 2016 年年底生效的“21 世纪治愈法案”中的主要目标之一，就是进一步改革药品监管流程，尤其是缩短那些治疗亟需药品的审批。

        据《2014 年世界癌症报告》预计，全球癌症病例预计癌症新增病例在 2025 年将增至 1900 万，到 2035 年将达 2400 万。据 IMS 数据显示，2013 年抗肿瘤药物从申请专利到获批的平均时间为 10.25 年，而 2015 年则下降至 9.5 年。

      FDA 局长 Scott Gottlieb 说：“通过利用两项旨在加速获得新技术的政策，我们已经能够让患者更快地获得突破性的诊断，从而帮助医生制定癌症治疗方案，以改善医疗结果，并有可能降低医疗费用。”FDA 的突破性设备计划和与 CMS 的并行审查允许赞助商在 FDA 收到产品申请的 6 个月内获得批准。

       2、精准医疗的必然性

       除了通过审批的时效性，更重要的是找到最佳治疗方案，北京协和医院教授、世界卫生组织遗传病社区控制合作中心主任黄尚志教授介绍，而通过基因检测可以筛查出基因型上的缺陷，但最终呈现出来的表现型是基因和后天环境共同作用的结果，因此可以通过精准医疗对已发现的病患做基因检测找到致病基因。

       FDA 的两次审批具有历史性突破意义，毋庸置疑会对精准医疗的临床应用起到巨大的推动作用。目前，常规针对癌症的基因检测只针对常见几种癌症一个或者几个关键基因和特点突变位点的检测，相比之下，适用于任何肿瘤类型的 F1CDx 和 MSK-IMPACT 可一次性了解几百个基因的全面信息，并能够检测到罕见的突变以及其他关键的基因变异，为更广泛的患者提供挽救生命的帮助机会。也就是说，这种检测将成为未来肿瘤精准治疗的一个重要组成部分，可全面地鉴定治疗中可靶向的基因并了解癌症进展。

       3、精准医疗下加速审评是必然趋势

       虽然过半的新药是基于临床替代终点指标批准的（加速审评），但对于新药审批的加速，业界一直存在争议，其中争议的核心主要围绕对新药安全性和质量的把控。

       耶鲁大学医学院的研究人员 Joseph Ross 教授在调查中发现，通过 FDA 加速审批通道获批上市的新药发生不良事件的概率更高，这些新药通常以替代指标为主要终点，比如 2017 年，FDA 官网针对部分药物也发出了安全警报进行召回。对此，王凯博士认为，因为药物的临床运用特点决定了其必须具备一定的人群基数和数据统计，但审批也可能会限制新药研发的进一步发展。患者不能成为牺牲品，但是在治疗方式极度有限的晚期患者身上，的确需要去尝试运用一些方法，并用科学的统计把经验收集整理为后人所用。“只要新药可以被临床证明有用，FDA 已经不再会在技术层面过分的纠结细节和患者数量统计，时效性于 FDA 而言，极有可能成为其发展的必然趋势。”

       信号二：精准医疗发展趋势决定审批平台化

       针对单基因或小 panel 的检测，FDA 常用的方式是多次大样本随机双盲对照临床实验，这样的实验其实就是在不断地纠错中诞生的，其前提是基于一定规模的样本量。

       但不管是 MSK 还是 F1CDx，针对上百个基因的检测，将面临一部分基因突变的患者比率只有 1-2% 左右的局面，也就是要收集 1 万个患者，只能有不到 200 个阳性的样本用于统计和汇总，但如果按照传统的审批标准，这不仅限制了审批的速度，一定程度上几乎无法实现审批。如果将几百个基因加在一起验证就注定了要打破传统的单基因审批逻辑。

       审批过程将更加偏向平台化，这也是此次审批的最大转变。审批平台化意味着 FDA 未来审批的重点参考值将包括去审核一个检测平台的准确率、稳定性比率、如何避免污染、人员资质等可量化的关键要素，而非过分纠结技术原理、研发过程等方面细节，以及针对个别基因或者个别突变位点的阳性患者数量比例等。因此，FDA 审核‘宽松’并非指其放弃了审核的流程性跟严谨性，而是指针对精准医疗技术和产品的特点，转换升级审核思路为平台化审核。

聚焦国内的精准医疗行业

       FDA 在新技术领域的监管思路一直处于全球市场的领先行列，目前我国基因检测市场因患病人群基数天然大于美国等该领域的发达国家，具有极大潜力。我国是精准医疗出美国以外发展最快的地区，很可能在临床应用等领域后来居上。

        在现行的政策影响下，FDA 已经开始为急需的药物上市审批开辟了各式绿色通道，使创新药更加可及；而从 2015 年开始，CFDA 便开始进行了一系列卓有成效的改革。国内的基因检测市场中，大 panel 基因检测产品正在成长，但国内临床癌症基因检测领域的整体环境还未形成气候，行业内企业发展仍然面临起步较晚，医疗体制，医患定位，经济发展等障碍。医生、审批体制、产业内企业等多方应协同进步，各司其职共同发展推动行业进步。

       首先，领域内临床和病理医生是推动力。国内越来越多的医生已经逐步接受跨瘤种的大 panel 产品的基因检测，通过国际平台包括大型会议，医生可以针对前沿的学术、技术、临床应用等方面不断进行交流碰撞，同时将前沿理念向国内医务人员和医院来沟通和传递。

       其次，通过参考国外的实践经验、不断尝试实用性的新策略，可以看出近几年政府机构作为行业监管者正在快速提升审批的流程。作为行业监管者，一定会影响着行业走向，国内监管机构经常鼓励和结合多方沟通意见，努力为医院、医生、企业营造适当宽松的政策环境。

       最后，从产业内企业层面，扎实产品、平台质量、放眼未来也许比短期的商业利益更为关键。企业只有提供优质的服务，才能在医生、监管机制间建立信任，从而形成健康的协同发展关系，而行业的成熟和健康也会自然带动企业的发展和进步。

来源：程婷婷/亿欧网